Образец договора на оказание платных услуг
ДОГОВОР № ___
на оказание платных медицинских услуг
г. Набережные Челны «_____»________________2017г.
ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» , именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Музагитова Н. Ф., действующего на основании Устава, лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-16-01-004575 от 27.10.2015г, выданной МЗ РТ (перечень работ (услуг) прилагается), с одной стороны и ________________________________________________________________________________________, паспорт серии __________, номер _______________, выдан_________________________________________, проживающий по адресу _____________________________, именуемый в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, далее по тексту договора, именуемые совместно «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. .Исполнитель обязуется оказать Потребителю (заказчику) на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ в соответствии в перечнем видов медицинской деятельности, разрешенных лицензией Исполнителя, в соответствии с прейскурантом платных медицинских услуг (далее - Прейскурант), а Потребитель (заказчик) обязуется своевременно оплатить оказанные медицинские услуги в порядке и размере, установленным настоящим договором.
1.2. Потребитель (заказчик) подтверждает, что на момент подписания настоящего договора Исполнитель уведомил его в доступной форме о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинский помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Подписав настоящий договор. Потребитель (заказчик) добровольно согласился на оказание ему указанных в п. 2.1.1. Договора медицинских услуг на платной основе.
1.3. При заключении договора Потребителю (заказчику) предоставлена в доступной форме информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения:
а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг,
в) информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
г) другие сведения, относящиеся к предмету договора..
2. Права и обязанности сторон
2. 1. Исполнитель обязуется:
2 1.1. Оказать Потребителю (заказчику) платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых платных медицинских услуг (Приложение № 2, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора).
2.1.2. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя (заказчика). Без согласия Потребителя (заказчика) Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
2.1.3. Обеспечить Потребителя (заказчика) в установленном порядке информацией, включающей в себя сведения о месте оказания медицинских услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. При выявлении у Потребителя (заказчика) противопоказаний к проведению лечебных и диагностических мероприятий отказать в их проведении.
2.2.2. Отказаться от исполнения настоящего договора при неисполнении Потребителем (заказчиком) правил внутреннего распорядка лечебного учреждения, рекомендаций и назначении специалистов и нарушении режима работы учреждения.
2.3. Потребитель обязуется:
2.3.1. Оплатить оказанные медицинские услуги согласно Прейскуранта в размере и сроки установленные в настоящем договоре.
2.3.2. Предоставить врачу до начала оказания медицинских услуг данные предварительных исследований, проведенных в других лечебных учреждениях (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.3.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему договору.
2.3.4. Соблюдать Правила внутреннего распорядка учреждения, правила техники безопасности и пожарной безопасности..
2.4. Потребитель имеет право:
2.4.1. Получать медицинские услуги в соответствии с обязательными требованиями порядков оказания медицинской помощи, стандартов и иных нормативных документов, устанавливающих требования к качеству оказания медицинской помощи.
2.4.2. В доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья, методах лечения, связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов
3.1. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых Потребителю (заказчику) согласно п.2.1.1 настоящего договора, определяется в соответствии с действующим в учреждении Прейскурантом и (или) сметой платных медицинских услуг и составляет _____________________________________________________________________________________________________________________________________.
3..2. Расчеты между сторонами осуществляются наличными через кассу Исполнителя, в день оказания платных медицинских услуг оказанных в соответствии с Перечнем оказываемых Потребителю (заказчику) платных медицинских услуг.
3.3. При прекращении оказания медицинских услуг по инициативе Потребители (заказчика), Потребитель (заказчик) обязуется оплатить Исполнителю фактически понесенные расходы (за оказанные услуги сумма не возвращается).
3.4. В случае невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Потребителя (заказчика), в том числе при нарушении им медицинских предписаний, установленного лечебно-охранительного режима и др. стоимость медицинских услуг подлежит оплате в полном объеме.
4. Ответственность сторон
4.1.В случае предоставлении Потребителю (заказчику) медицинской услуги ненадлежащего качества по причинам, не подпадающим под действие п. 3.5. настоящего дога вора, либо в ненадлежащий срок. Исполнитель несет ответственность в соответствии с Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».
4.2. Потребитель (заказчик) имеет право требовать в установленном порядке от Исполнителя возмещении ущерба, нанесенного Потребителю (заказчику) по вине Исполнителя. Во всех остальных случаях, не предусмотренных настоящим договором, ответственность Сторон наступает в соответствии с действующим законодательством РФ.
4.3. При неисполнении Потребителем (заказчиком) своих обязательств по настоящему договору Исполнитель не несет ответственность за качество предоставленных услуг.
5. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора..
6. Срок действия договора и условия прекращения договора
6.1.Настоящий договор считается заключенным с момента подписания Сторонами и действует до исполнения Сторонами своих обязательств, либо до его расторжения в порядке предусмотренном законодательством.
7. Прочие условия
7.1.Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему договору споры и разногласия путем переговоров. Сторона считающая, что ее права нарушены, вправе направить другой стороне письмо с изложением своих претензий Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее в срок не позже 10 дней с момента получения претензии.
8. Адреса, реквизиты и подписи Сторон
|
ГАУЗ «Городская поликлиника №6» 423812, г. Набережные челны, Пр. Мира, д.8, пом.1000 Р/сч 40601810905023000701 л/с ЛАВ 30704015 – ГорПол6 к/с 30101810000000000805 В ОАО «Ак Барс» банк г. Казань БИК 049205805 к/с 30101810000000000805 ИНН 1650028975 КПП 165001001 ОГРН 1021602018888 ОКПО 27825361 ОКОНХ 91514 Тел./факс приемная 58-83-69 Mz.chelny_gp6@tatar.ru- ______________________Н.Ф.Музагитов |
ФИО ________________________________________________________
Телефон______________________________________________________
Подпись ______________________________________________________
|
Информированное согласие об объеме и условиях оказываемых медицинских услуг
Я, _____________________________________________________________________________________ в рамках договора об оказании платных медицинских, услуг № ____ от «___» ___________2017г, желаю получить платные медицинские услуги в ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» (далее поликлиника). При этом мне разъяснено и мной осознано следующее:
1. Я, получив от сотрудников ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных услуг в поликлинике, в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов(а) их оплатить.
2. Я согласен(а) с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории РФ поликлиника не несет ответственности за их возникновение.
3. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(а) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей поликлиники.
4. Мной добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды медицинских услуг, которые я хочу получить в поликлинике и согласен(а) их оплатить
5. Я ознакомлен(а) с действующим Прейскурантом и согласна оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.
6. Виды выбранных мной платных медицинских услуг согласованы с врачом, и я даю свое согласие на их оплату в кассу (наличными) поликлиники в сумме ____________________________________________________________________
7. Я проинформирован(а), что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в поликлинике. Настоящее информированное согласие мной прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю свое согласие на их применение.
«Потребитель»: (Ф.И.О.)__________________________________________________________________________подпись________________________дата________________2017г.
Приложение N 1 к Договору на оказание платных медицинских услуг
N ________ от "___"___________ 201__ г.
ПЕРЕЧЕНЬ оказываемых Потребителю (заказчику) платных медицинских услуг
|
№ п/п |
Наименование услуги |
Нужное пометить |
Стоимость, руб. |
|
1 |
Медицинские осмотры (предварительные, периодические, водительские, на ношение оружия) (в том числе по Приказу МЗСР №302н от 12.04.2011) |
|
|
|
2 |
Врачебный прием специалиста (первичный, повторный) |
|
|
|
3 |
Медицинские услуги ФТО |
|
|
|
4 |
Медицинские услуги ФД |
|
|
|
5 |
Медицинские услуги узких специалистов |
|
|
|
6 |
Рентгендиагностика |
|
|
|
7 |
Лабораторные исследования (в том числе забор крови) |
|
|
|
8 |
Выписки, справки (оформление бланков, ксерокопирование) |
|
|
|
9 |
Дневной стационар |
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
Приложение N 2 к Договору на оказание платных медицинских услуг
N ________ от "___"___________ 201__ г.
Перечень
работ и услуг, которые вправе осуществлять учреждение, в соответствии
с лицензией на медицинскую деятельность
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, вакцинации (проведению профилактических прививок), гигиеническому воспитанию, дезинфектологии, лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, лечебному делу, медицинской оптике, медицинской статистике, медицинскому массажу, неотложной медицинской помощи, операционному делу, общей практики, организации сестринского дела, паразитологии, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии профилактической, физиотерапии, функциональной диагностике, эпидемиологии;
При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), неотложной медицинской помощи, общей врачебной практике (семейной медицине), организации здравоохранения и общественному здоровью, педиатрии, терапии, управлению сестринской деятельностью;
При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: клинической лабораторной диагностике, неотложной медицинской помощи, общей врачебной практике (семейной медицине), организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии;
При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушеству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, дерматовенерологии, инфекционным болезням, кардиологии, клинической фармакологии, колопроктологии, клинической лабораторной диагностике, мануальной терапии, медицинской статистике, неврологии, неотложной медицинской помощи, нефрологии, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной инплантации), офтальмологии, профпатологии, психиатрии-наркологии, психотерапии, паразитология, ревматологии, рентгенологии, рефлексотерапии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, сурдологии-оториноларингологии, травматологии и ортопедии, управлению сестринской деятельностью, урологии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностики, хирургии, эндокринологии, эндоскопии, эпидемиологии;
При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, клинической лаборатоной диагностике, неврологии, нефрологии, организании здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, психиатрии-наркологии, психотерапии, сурдологии-оториноларингологии, травматологии и ортопедии, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии.
При оказании паллиативной медицинской помощи организуются и выполняютя следующие работы (услуги):
При оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, инфекционным болезням, кардиологии, клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, колопроктологии, медицинской статистике, неврологии, нефрологии, общей практики, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, психотерапии, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, терапии, травматологии и ортопедии, урологии, физиотерапии, хирургии, эндокриологии.
При поведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): При проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), медицинским осмотрам (предсменным, послесменным), медицинским осмотрам профилактическим,
Пи проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию кандидатов в усыновители, опекуны (попечители) или приемные родители, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний на владение оружием;
При поведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной нетрудоспособности.
Акт выполненных работ к договору на оказание платных медицинских услуг
г. Набережные Челны «_____»________________2017г.
Мы нижеподписавшиеся, гражданин (ка)__________________________________________________________________________________, именуемый (ая) в дальнейшем «Потребитель», с одной стороны и ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» , именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Музагитова Н.Ф., действующего на основании Устава, лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-16-01-004575 от 27.10.2015г, выданной МЗ РТ (перечень работ (услуг) прилагается), с другой стороны составили настоящий акт о нижеследующем:
Исполнитель оказал следующие медицинские услуги: _________________________________________________________________________________________
на общую сумму______________________________________________________________________________________Претензий к «Исполнителю» по качеству и объему предоставленных услуг «Потребитель (заказчик)» не имеет.
«Исполнитель» «Потребитель»
Главный врач ГАУЗ «Городская поликлиника №6» ___________________/ Н.Ф. Музагитов ___________/ __________________________________________
приложение №3
СОГЛАСИЕ
Я, _______________________________ дата рождения:________ Паспорт: серия _____ № __________Выдан: ___________________ зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________в соответствии со ст.9 ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие ГАУЗ "Городская поликлиника №6", расположенного по адресу: РТ, г.Наб.Челны, пр.Мира, д.8 пом.100 (далее-медицинская организация) на передачу в МЗ РТ (местонахождение: 420111, г.Казань, ул.Островского, д.11/6) для последующей передачи им в ГУ "ТФОМС РТ" (местонахождение: 420097, г.Казань, ул.Ветеринарная,д.6) в автоматизированной системе и без использования средств автоматизации персональных данных: моих или ребенка (опекаемого) (нужное подчеркнуть), включающих: фамилию, имя, отчетство, пол, дату рождения, сведения о паспортных данных (серия, номер, выдавший орган, дата выдачи), а также сведения о факте обращения в медицинскую организацию за оказанием платных медицинских услуг, о полученных в медицинской организации платных медицинских услугах, для осуществления проверки соблюдения медицинской организацией законодательства об обязательном мед.страховании.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме путем подачи соответствующего заявления в медицинскую организацию.
Гражданин (Законный представитель)
приложение №4
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении определенных видов медицинского вмешательства
Я ________________________ дата рождения: _________________ проживающего(ей) по адресу_______________________________ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство _________________________________
Медицинским работником_______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства
______________________________________ Ф.И.О. Мед работника